2) INFORMACIÓN POR CATEGORÍA O ENFERMEDAD

ENFERMEDAD DE ADDISON

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1) RECOMENDACIONES

a) Información General

i) Estabilice la enfermedad del paciente antes de iniciar la anestesia.

ii) Tome en cuenta la disminución de respuesta al estrés en ésta enfermedad.

iii) Confirme los valores de los electrolitos séricos antes de la inducción.

b) Medicación pre- anestésica

i) Estos pacientes deberían recibir glucocorticoides adicionales la mañana del procedimiento

(1) Al momento de la admisión se debería administrar Acetato de Prednisolona a 0.25 mg/lb IM.

ii) Continúe con los lineamientos de medicación de rutina pre anestésica basado en la evaluación y categoría del paciente.

c) Inducción

i) Continúe con los lineamientos de inducción de rutina basada en la evaluación y categoría el paciente.

d) Mantenimiento

i) Continúe con los lineamientos de mantenimiento de rutina basado en la evaluación y categoría del paciente.

e) Apoyo

i) Como fluido de apoyo debería indicarse Salina al 0.9%.

(1) Los fluidos de reemplazo como el Ringer Lactado, no son ideales debido a su contenido de potasio.

2) PRECAUCIONES

a) Medicación Pre anestésica

i) Nada especifico

b) Inducción

i) Nada especifico

c) Mantenimiento

i) Nada especifico

d) Apoyo

i) Utilice los fluidos que contienen potasio con cuidado (tanto los fluidos de mantenimiento como los de remplazo contienen potasio)

(1) Los fluidos de mantenimiento contienen niveles más altos de potasio si se comparan con los fluidos de reemplazo.

(2) Como fluido de apoyo debería indicarse solución salina al 0.9%.

CONTROL DE LA PRESIÓN SANGUÍNEA

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1) RECOMENDACIONES

a) Información General

i) Todos los pacientes anestesiados deberían ser consistentemente evaluados utilizando monitores de presión sanguínea doppler u oscilométricos indirectos.

(1) La prioridad principal es mantener la Presión Sanguínea Sistólica (SAP por sus siglas en inglés) en 90 mm Hg o más.

(a) Frecuentemente se discute 80 mmHg como la presión sanguínea sistólica mínima.

(2) La Presión Arterial Media (MAP en inglés) debería de mantenerse en de 70 mm Hg o más (sí Ud. considera que dicha PAM se está midiendo exactamente)

(a) Este valor es poco probable que sea exacto si lo comparamos con la presión sistólica dado que la presión diastólica, que es la menos confiable de todos los parámetros medibles, se promedia para obtener la presión arterial media.

ii) Monitores Oscilométricos

(1) Requieren menor trabajo que un doppler pero tienden a ser menos exactos en pacientes más pequeños.

(2) Se coloca en ciclos automáticos cada 2 a 3 minutos

(a) Ciclos de 1 minuto tienden a crear isquemia en la extremidad.

(3) El ancho del manguito debe ser el 40 al 60% del diámetro del miembro.

(a) Si el manguito es excesivamente ancho llevará a subestimar la presión sanguínea.

(b) Los manguitos excesivamente delgados llevaran a una sobreestimación de la presión sanguínea.

(4) La localización del manguito es importante.

(a) Para pacientes pequeños la localización más consistente es en la mitad del miembro anterior.

(i) No dude en probar todas las localizaciones según sea necesario.

(b) Para animales más grandes localizaciones buenas incluyen: el metacarpo, el metatarso y la tibia distal justo arriba del tarso.

iii) Doppler

(1) Más consistente cuando se evalúa pacientes pequeños

(2) Solo mide la presión sistólica

(a) En gatos hay algo de evidencia que mide presión arterial media más que presión sistólica.

(3) Las localizaciones incluyen la parte ventral de la cola, caudal del metacarpo y el área caudal del metatarso.

(4) El pelo generalmente se afeita en el sito de muestra.

(a) Cualquier depresión en la punta de prueba debe llenarse con gel de aquasonic

(b) Una vez que Ud. escucha el sonido susurrante fije la punta de prueba en el lugar.

(i) Tanto una presión excesiva como una presión insuficiente crea dificultades al momento de medir la presión.

(5) Es posible obtener mediciones sin cortar el pelo si se moja al principio el lugar con alcohol, luego se aplica el gel de acoplado al sitio y la punta de prueba

(6) El manguito se coloca justo en proximal de la punta de prueba.

(a) El ancho del manguito es importante tanto con la medición de la presión sanguínea en el doppler como en el oscilométrico.

(i) El manguito debería tener un ancho de 40 a 50 % del diámetro del miembro

(ii) Un manguito excesivamente ancho llevara a subestimar la presión sanguínea.

(iii) Un manguito excesivamente delgado llevara a sobreestimar la presión sanguínea.

b) Medicación pre- anestésicas

i) Los opioides solos o con una benzodiazepina usualmente permiten el mantenimiento óptimo de la presión sanguínea.

ii) Una premedicación efectiva, con énfasis en analgésicos opioides, es importante en el manejo de un paciente con la intención de ayudarlo a mantener la perfusión tisular.

c) Inducción

i) Los agentes de inducción que mantienen una presión sanguínea óptima son:

(1) Etomidato

(2) Hidromorfona o oximorfona con diazepam (caninos)

d) Mantenimiento

i) Si la presión sanguínea baja:

(1) De ser posible disminuya el nivel de anestésico inhalado

(a) Una opción razonable a corto plazo, si la presión sistólica es por lo menos de 80 mm Hg, sería esperar a la estimulación quirúrgica.

(2) De ser posible aumente la velocidad del fluido

(a) Aumente de 5 ml/lb/hr a 10 ml/lb/hr

(i) Considere administrar un bolo rápido de 5 ml/lb en 5 minutos

(3) Re ubique el sitio del monitor (principalmente si es un monitor oscilométrico)

(a) Verifique la selección apropiada de manguito.

(4) Utilice Hetastarch

(a) Perros

(i) 2.5 ml/lb en 5 minutos

1. Puede repetirse con cuidado hasta que la presión sistólica alcanza 80 mmHg o se llegue a administrar un total de 10 ml/lb/día

(b) Gatos

(i) 1 ml/lb en 5 minutos

1. Puede repetirse con precaución hasta que la presión sistólica llegue a 80 mmHg o a una dosis total de 10 ml/lb/día

(5) Considere administrar dobutamina

(a) Perro- 0.002 a 0.20 mg/lb/min.

(b) Gatos – utilice la dosis mas baja del rango de dosis para perros

(i) 4 ml @ 12.5 mg/ml = 50 mg

(ii) Agregue a 250 ml de solución salina al 0.9% para 0.2 mg/ml

(iii) Administre 0.2 ml/min. por cada 10 lb. de peso corporal

1. Requiere una bomba de infusión o una jeringuilla de infusión para una administración exacta.

(d) Discontinúe la dobutamina si hay un aumento significativo de la frecuencia cardíaca o si ocurre cualquier arritmia.

(6) Para perros, considere cambiar de isoflorano/sevoflorano a:

(a) Hidromorfona o oximorfona como bolo periódico con bolos periódicos de diazepam (vea la sección de Mantenimiento Anestésico sobre detalles en los lineamientos de mantenimiento con Diazepam/Oximorfona o Hidromorfona)

(b) Fentanilo y Midazolam en infusión a velocidad constante (CRI)

(i) La ketamina y lidocaína pueden adicionarse al CRI a menos que hubiera una contraindicación específica.

(c) Para gatos este protocolo puede utilizarse para reducir la necesidad de agente inhalado. Sin agentes anestésicos adicionales es probable que no sea una estrategia exitosa.

e) Apoyo

i) Vea arriba.

2) PRECAUCIONES

a) Medicación Pre- anestésica

i) La acepromacina puede provocar hipotensión

(1) Este es un efecto que depende de la dosis.

b) Inducción

i) La administración muy rápida de propofol puede provocar depresión miocárdica y disminución transitoria de la presión sanguínea.

c) Mantenimiento

i) Cualquier agente inhalatorio es capaz de causar hipotensión significativa a niveles anestésicos quirúrgicos.

(1) Puede ser necesario cambiar los agentes inhalatorios.

(2) Puede ser necesario cambiar a agentes inyectables.

d) Apoyo

i) Según se requiera sobre la base de la discusión previa.

RAZAS BRAQUICEFÁLICAS

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1) RECOMENDACIONES

a) Información General

i) Verifique la ausencia de circunstancias que puedan complicar la efectividad de las vías aéreas.

(1) Frecuentemente se observan:

(a) Traquea Hipoplásica

(b) Paladar blando prolongado

ii) Obtenga un control rápido de las vías aéreas

iii) Planifique la anestesia para obtener una recuperación suave y rápida

(1) Planifique un estrecho control durante la fase de recuperación

iv) Espere un aumento del tono vagal en estos pacientes.

b) Medicación Pre- anestésica

i) Evite un sedante profundo

(1) Utilice drogas reversibles.

ii) Si es posible, no le provoca demasiado estrés, pre- oxigenar.

iii) Las razas braquicefálicas pueden tener en general un tono vagal más alto.

(1) Muchos premedicarán con anticolinérgicos especialmente si utilizan opioides agonistas mu

c) Inducción

i) Controle rápidamente las vías aéreas.

(1) Ket/val

(2) Etomidato

(3) Tiopental

(4) Propofol

ii) Considere la utilización de Lidocaína en bolos (1mg/lb para perros) a posteriori del agente de inducción, para facilitar la entubación, evitar la estimulación vagal, y minimizar la necesidad de agente inductor.

d) Mantenimiento

i) El Sevoflorano o Isoflorano permiten una recuperación más rápida.

e) Apoyo

i) Apoyo anestésico de rutina.

2) PRECAUCIONES

a) Medicación Pre- anestésica

i) Evite un sedante profundo.

(1) Utilice agentes reversibles.

ii) Si no lo estresa en exceso, pre- oxigenar

b) Inducción

i) Espere utilizar un tubo endotraqueal mucho más pequeño.

(1) Selecciones cuidadosamente una gran variedad de tamaños

(a) Tenga 2 tubos de menor diámetro al que inicialmente estima conveniente como tamaño correcto.

ii) Controle las vías aéreas rápidamente al momento de la inducción.

c) Mantenimiento

i) Este preparado para dar ventilación asistida.

d) Apoyo

i) Según sea necesario.

e) Recuperación

i) Mantenga la oxigenación el mayor tiempo posible antes de la extubación, para tener más tiempo para re- establecer las vías aéreas.

ii) Tenga agente de inducción adicional a la mano, en el caso de que ocurra una obstrucción y se requiera volver a entubar.

iii) Evite una estimulación agresiva que puede desencadenar la deglución inicial, solo para ser seguida por una recaída en la inconsciencia cuando no lo estimule más.

(1) El decúbito esternal puede ser la mejor posición para la recuperación de las razas braquicefálicas.

BRONCOSCOPÍA

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1) RECOMENDACIONES

a) Información General

i) Mantenga una ventilación adecuada y una anestesia efectiva mientras se permite el estudio de las vías aéreas.

b) Medicación Pre- anestésica

i) Dependiendo del estado del paciente considere el uso de un opioide con benzodiazepina o acepromacina.

ii) Con la intención de prevenir el efecto bradicárdico de estimulación vagal deberían ser administradas atropina o glicopirrolato previo a la broncoscopía.

(1) Cuando se considera una prioridad la obtención de muestras de secreciones, la medicación anticolinérgica debería ser pospuesta hasta que se complete la recolección de la muestra diagnóstica.

c) Inducción

i) Propofol

d) Mantenimiento

i) Propofol – en bolos intermitentes

e) Apoyo

i) Administre oxígeno por medio de un catéter de caucho rojo que baje por la traquea.

(1) Conecte a la fuente de oxígeno

(a) Utilice un flujo de 1 o 2 litros

ii) Siempre mantenga una selección de tubos endotraqueales apropiadas en caso de emergencia.

2) PRECAUCIONES

a) Medicación pre- anestésica

i) Sin la administración de anticolinérgicos, la broncoscopía puede desencadenar una bradicardia potencialmente fatal por reflejo vago -vagal

(1) En presencia de una emergencia bradicárdica, se prefiere atropina a glicopirrolato.

b) Inducción

i) La administración rápida de Propofol puede provocar apnea e hipotensión.

c) Mantenimiento

i) N/A

d) Apoyo

i) Utilice el catéter de caucho rojo por la traquea para administrar oxígeno durante el procedimiento.

ii) Cuidadosamente controle la frecuencia cardíaca, la presión sanguínea y la saturación de oxígeno.

CESÁREAS

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1) RECOMENDACIONES

a) Información General

i) Disminuya el tiempo anestésico y quirúrgico

ii) Hidrate y pre oxigene al paciente (si es posible)

iii) No provoque sobre ventilación

(1) Una PaCO₂ menor de 35 disminuirá la circulación uterina (UBF por sus siglas en inglés)

iv) La concentración alveolar mínima (MAC) esta significativamente disminuida

(1) Con el Isoflorano disminuye un 40% MAC

(2) Con Halotano disminuye un 25% MAC

(3) Sevoflorano?

b) Medicación Pre- anestésica

i) Controle la respuesta de estrés maternal

(1) Acepromacina

(a) Evite si en pacientes hipotensos

(b) Manténgase en el rango inferior de la dosis

(2) Agonistas Mu

(a) Hidromorfona, oximorfona, morfina, fentanilo

(3) Butorfanol

ii) Anticolinérgicos

(1) Si la hembra esta bradicárdica, los cachorros probablemente también.

(2) Elija atropina si necesita un anticolinérgico.

(3) El glicopirrolato no cruza la placenta

(a) El tamaño más grande de proteína impide la transferencia transplacentaria

iii) Epidurales

(1) El aumento de la circulación sanguínea colateral distiende las venas epidurales disminuyendo los requerimientos de anestesia local.

(a) Dosis de lidocaína @ 1 ml por 12-14 lb.

c) Inducción

i) Propofol

(1) 0.5 a 3.0 mg/lb IV en 30 a 90 segundos seguido de lidocaína 1 mg/lb IV, si es necesario profundizar el plano anestésico y facilitar la entubación.

d) Mantenimiento

i) Isoflorano/Sevoflorano

(1) Recuerde que la concentración mínima alveolar disminuye significativamente durante la gestación.

e) Apoyo

i) El apoyo con fluidos IV es un requisito básico.

2) PRECAUCIONES

a) Medicación Pre- anestésica

i) Evite el glicopirrolato

ii) Evite la acepromacina sí está hipotenso

b) Inducción

i) Minimice la dosis

c) Mantenimiento

i) La concentración alveolar mínima (MAC) está significativamente disminuida durante la gestación.

d) Apoyo

i) Garantice una hidratación y oxigenación adecuada.

ii) La bradicardia en cachorros es indicadora de un pronóstico grave

(1) Entube y ventile tan pronto como sea posible

(2) 1 gota de Dopram puede colocarse sublingualmente para estimular la respiración si la entubación no fuera posible

(a) Recuerde que el doxapram aumenta la demanda de oxígeno cerebral

(i) La ventilación del paciente es mejor que el uso de doxapram

(3) 1 gota de naloxone colocada sublingualmente puede revertir el efecto depresivo bradicárdico o respiratorio de los narcóticos.

ENFERMEDAD CARDÍACA

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1) RECOMENDACIONES

a) Información General

i) Disminuya la depresión miocárdica, la demanda de oxígeno por estrés del miocardio y la irritación miocárdica

b) Medicación Pre- anestésica

i) Hidromorfona, fentanilo, o oximorfona con midazolam IM

(1) El diazepam puede ser substituido por midazolam pero se absorbe menos cuando se administra IM

c) Inducción

i) Etomidato – puede ser considerado como la primera elección para inducción de pacientes cardíacos.

(1) Definitivamente en pacientes con disminución de la contractibilidad miocárdica, como aquellos con cardiomiopatía dilatada (DCM por sus siglas en inglés)

ii) Hidromorfona, fentanilo, o oximorfona y una benzodiazepina IV

(1) Controle constantemente la frecuencia cardíaca – considere los anticolinérgicos si observa una tendencia bradicárdica y la presión sistólica baja de 90 mm Hg

iii) Ketamina con diazepam o midazolam IV

(1) Es una elección razonable si la liberación simpática no se considera un estrés inapropiado

(a) El aumento de la frecuencia cardíaca incrementa la demanda de oxígeno del miocardio.

(b) Evite utilizarlo si el paciente tiene cardiomiopatía hipertrófica (HCM por sus siglas en inglés)

(2) Ketamina y midazolam se absorben eficientemente cuando se administran IM

(a) Esto es una ventaja cuando tratamos de controlar un gato agresivo con enfermedad cardíaca

(i) Combine con Butorfanol para aumentar el efecto sedante

iv) Propofol

(1) Puede ser una opción en algunos pacientes cardíacos

(a) Mas útil para cardiomiopatía hipertrófica

(b) Evite su uso si tiene cardiomiopatía dilatada DCM o pacientes con disminución de la contractibilidad miocárdica.

(2) Preceda con 0.2 a 0.4 mg/kg de diazepam IV y considere la utilización de 2 mg/kg de lidocaína IV luego de la administración inicial de propofol para reducir la cantidad total de propofol necesaria.

d) Mantenimiento

i) Isoflorano o sevoflorano

(1) Generalmente se prefieren sobre el halotano porque son menos arritmogénicos.

(a) Si se desarrolla una arritmia significativa con isoflorano o sevoflorano, el cambio a halotano puede resolver o reducir la severidad de la arritmia.

2) PRECAUCIONES

a) Medicación Pre- anestésica

i) Si no se estresa excesivamente, pre- oxigenar.

ii) Anticolinérgicos

(1) No se recomienda su uso de rutina

(a) Las taquiarritmias pueden aumentar la demanda de oxígeno miocárdico provocando efectos deletéreos.

b) Inducción

i) Evite el tiopental

(1) Da más irritación miocárdica que otras alternativas.

(2) Puede provocar pulso bigeminado lo que algunos consideran un efecto benigno.

c) Mantenimiento

i) Halotano

(1) Puede ser más arritmogénico que el isoflorano o sevoflorano

d) Apoyos

i) Fluidos

(1) Puede ser necesario administrar una velocidad menor de fluidos que la estándar.

(a) Una administración excesivamente agresiva de fluidos IV puede provocar sobre carga hídrica y edema pulmonar.

RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR

5-04

1) RECOMENDACIONES

a) Información General

i) El paro cardíaco se caracteriza por la ausencia de golpe cardíaco auscultable, falta de pulso palpable, membranas mucosas grises o cianóticas, pupilas dilatadas y ausencia de respiración espontánea.

ii) Es difícil la recuperación de un verdadero paro cardíaco

b) Pasos para su compensación

i) A = CONTROLAR LAS VÍAS AEREAS POR MEDIO DE LA ENTUBACIÓN

ENDOTRAQUEAL

ii) B = RESPIRACIÓN/VENTILACIÓN EL PACIENTE A 5 INSPIRACIONES POR

MINUTO

(1) Ventile a una presión de 15 - 20 cm H₂O

(2) El volumen respiratorio estimado @ 10 ml/kg (5 ml/lb)

(3) Hiperventilar si se sospecha de una sobredosis de gases anestésicos

iii) C = COMPRESIONES CARDÍACAS A 80 - 100 POR MINUTO

(1) Compresión torácica externa

(a) Bomba Torácica – compresiones en forma de onda cuadrada con leves vacilaciones arriba y abajo

(2) Si no es efectiva luego de 2 minutos realizar compresiones internas.

(a) Si se confirma el paro, algunos promueven una compresión interna inmediata.

(b) Abra entre el 4^° –5^° espacio intercostal en el lado izquierdo del tórax

iv) D = TERAPIA DE DROGAS - SI UTILIZA LAS VENAS PERIFÉRICAS UTILICE GRANDES VOLUMENES DE FLUIDOS.

(1) Epinefrina (1:1000) @ 1cc/10 kg (20 lb) IV

(2) Atropina @ 1cc/10 kg (20 lb) IV

(3) Fluidos IV

(a) Perros @ 20 ml/kg/hr (40 ml/lb/hr)

(b) Gatos @ 10 ml/kg/hr (20 ml/lb/hr)

(4) Bicarbonato de Sodio

(a) El paciente no está acidótico durante los primeros 10 - 12 minutos después del paro

(b) Luego de los 10 – 12 minutos posteriores al paro, administrar 2 meq/kg (1 meq/lb) IV

(5) Defibrilación

(a) Cloruro de Potasio @ 3.5 a 7.5 meq/kg (7 a 15 meq/lb) seguido por 10% Cloruro de Calcio @ 1 ml/10 kg (1 ml/20 lb)

c) Nuevas Ideas

i) La recuperación puede ser acelerada por:

(1) Hipotermia moderada 93⁰ (33.8°C) a 94⁰ F (34.4°C)

(a) Bolsas de hielo alrededor de la cabeza y cuello.

(2) Hipertensión moderada – Presión arterial sistólica (SAP) de 200 mm Hg

(a) Puede ser necesaria norepinefrina

(3) Hemodilución moderada – Reducir el hematocrito (PCV) a 30%

(a) Dextran-40 es una opción recomendada.

(i) 10% en salina isotónica

(ii) Máximo 20 ml/kg (10 ml/lb)

(4) Mantenga CO2 a 30 mm Hg al final de la respiración (ETCO2)

INFUSIONES A VELOCIDAD CONSTANTE

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1) RECOMENDACIONES

a) Información General

i) Es una manera de agregar drogas a cualquier plan analgésico que es fácilmente controlable

ii) La lidocaína ha demostrado mejorar la recuperación de daños debidos a la re perfusión y además ayuda a mantener la motilidad GI luego de una cirugía.

2) PRECAUCIONES

a) Información General

i) Evite la Ketamina si ha tenido historia de convulsiones o trauma cefálico reciente.

ii) Los gatos son más propensos a la disforia por morfina.

(1) Utilice el valor más bajo del rango de dosis

iii) Los gatos son relativamente sensibles a los efectos estimulantes del SNC de la lidocaína.

(1) Si la utiliza en una combinación para infusión a velocidad constante (CRI por sus siglas en ingles) use la dosis más baja y controle atentamente ante la posibilidad de actividad convulsiva.

3) PROTOCOLOS

a) Analgésicos

i) Ketamina

(1) La Ketamina sola, sin un opioide en el organismo, no es un analgésico efectivo.

(a) Preceda la Ketamina con Buprenorfina, Oximorfona, Morfina, Fentanilo o Hidromorfona

(2) Administre 0.25 a 0.5 mg/kg (0.125 a 0.25 mg/lb) en bolo IV si no utilizó durante la inducción Ketamina/Diazepam o Telazol

(a) Inicia el antagonismo en el receptor NMDA

(3) Receta para velocidades de fluido intra quirúrgico general

(a) Agregue 60 mg (0.6 ml) de Ketamina a una bolsa de 1 litro de fluidos.

(b) Coloque una etiqueta de alta visibilidad registrando las medicinas agregadas.

(c) Ajuste la velocidad del fluido de 2 a 20 ml/kg/hr (1 a 10 ml/lb/hr) de manera de administrar Ketamina a una velocidad de 2 a 20 ug/kg/minuto (1 a 10 ug/lb/minuto)

(d) El rango de dosis es 2 a 20 ug/kg/minuto (1 a 10 ug/lb/minuto) o 0.12 a 1.2 mg/kg/hr (0.06 a 0.6 mg/lb/hr)

ii) Sulfato de Morfina receta para infusión a velocidad constante (CRI)

(1) Si previamente no a dado un agonista mu, administre inicialmente 0.25 mg/lb de Morfina IM o IV muy lento para obtener un efecto analgésico

(2) Receta general para infusión de fluidos intra QUIRÚRGICO

(a) Agregue 15 mg de Morfina (1.0 cc) a una bolsa de fluidos de 1 litro

(i) Coloque una etiqueta de alta visibilidad con la descripción de las drogas incluidas.

(b) Administre 10 ml/kg/hr (5 ml/lb/hr) para comenzar

(i) Provee 0.0025 mg/kg/min (0.00125 mg/lb/min) o 0.15 mg/kg/hr (0.075 mg/lb/hr) de Morfina

(ii) La velocidad puede ser duplicada a 20 ml/kg/hr (10 ml/lb/hr) si es necesario

(3) Receta para uso de infusión independiente a velocidad constante

(a) 500 ml 0.9% Salina

(b) 60 mg Morfina (4cc)

(i) Provee 0.1 mg/kg/hr de Morfina

(d) Aumente según sea necesario a 3 ml/kg/hr

(i) Provee 0.3 mg/kg/hr de Morfina

(4) El rango de dosis es 0.002 a 0.006 mg/kg/minuto (0.001 a 0.003 mg/lb/minuto) o 0.12 a 0.36 mg/kg/hr (0.06 a 0.18 mg/lb/hr)

(a) Los gatos son más propensos a la disforia con los agonistas mu – utilice las dosis más bajas del rango.

(5) Si se mantendrá en goteo durante las 24 horas, planifique una reducción gradual de 12 a 24 horas para evitar los síntomas del retiro rápido.

iii) Lidocaína

(1) Receta para fluidos a velocidad general intra- quirúrgicos

(a) Administre un bolo inicial de 0.5 mg/kg (0.25 mg/lb) IV a gatos; 1.0 mg/kg (0.5 mg/lb) IV a perros, antes de iniciar la infusión a velocidad constante de lidocaína

(b) Agregue 30 mg Lidocaína (1.5 cc) a una bolsa de fluido de 1 litro

(i) Coloque una etiqueta de alta visibilidad describiendo las drogas incorporadas.

(i) Provee 10 ug/kg/minuto (5 ug/lb/minuto) o 0.3 mg/kg/hr (0.15 mg/lb/hr)

(d) Si es necesario, la velocidad puede ser duplicada a 20 ml/kg/hr (10 ml/lb/hr) para perros

(e) El rango de dosis es de 10 a 25 ug/kg/minuto (5 a 12 ug/lb/minuto) para gatos y 10 a 50 ug/kg/minuto (5 a 25 ug/lb/minuto) para perros

(i) Use con mucho cuidado en gatos.

DIABETES MELLITUS

5-04

1) RECOMENDACIONES

a) Información General

i) El paciente debería recibir ½ de la dosis usual matutina de insulina, a la hora normal en la casa, antes de la admisión.

ii) Aumente la velocidad de recuperación y un rápido retorno a la ingesta oral de comida.

b) Medicación Pre- anestésica

i) Butorfanol, Buprenorfina, o Oximorfona combinada con Midazolam o Acepromacina a la dosis más baja del rango de dosis.

(1) Hay menos nauseas que con Hidromorfona o Morfina

c) Inducción

i) Propofol

(1) El propofol tiene cierta habilidad para estimular temporalmente el apetito luego de su utilización

ii) Etomidato

(1) Si existe alteración cardíaca significativa.

(2) Puede causar arcadas al momento de la inducción y recuperación

(a) Una pre medicación efectiva usualmente previene éste efecto.

(b) Anteceder el Etomidato con Diazepam IV

d) Mantenimiento

i) Isoflorano o Sevoflorano

e) Apoyo

i) Son muy recomendados los fluidos de soporte.

2) PRECAUCIONES

a) Medicación pre- anestésica

i) Evite un sedante profundo con agentes no reversibles.

(1) Acepromacina

(a) Resérvela para pacientes en la categoría de Bueno o Excelente

(b) Si la utiliza, sea conservador en la dosis.

ii) Hidromorfona

(1) Puede provocar nauseas transitorias.

iii) Sulfato de Morfina

(1) Puede provocar nauseas transitorias.

b) Inducción

i) Etomidato puede estimular arcadas.

(1) La pre medicación efectiva usualmente previene éste efecto.

c) Mantenimiento

i) Nada específico

d) Apoyo

i) Controles frecuentes de glucosa sérica ayudan a determinar tendencias hipoglicémicas.

(1) Se puede utilizar la Dextrosa IV para estabilizar la hipoglicemia

CIRUGÍAS ELECTIVAS

5-04

(OVH, CASTRACIÓN O DEUNGULACIÓN EN ANIMALES JÓVENES)

1) RECOMENDACIONES

a) Información General

i) Optimice la comodidad del paciente minimizando el estrés y el dolor.

b) Medicación pre- anestésica

i) Perros

(1) Morfina – 0.5 a 1.0 mg/kg (0.25 a 0.5 mg/lb) combinado con Acepromacina – 0.010 a 0.04 mg/kg (0.005 a 0.02 mg/lb) o Medetomidina 0.005 a 0.015 mg/kg (0.0025 a 0.0075 mg/lb)

(2) Hidromorfona – 0.1 a 0.2 mg/kg (0.05 a 0.1 mg/lb) combinado con Acepromacina – 0.02 a 0.06 mg/kg (0.01 a 0.03 mg/lb) o Medetomidina 0.005 a 0.020 mg/kg (0.0025 a 0.010 mg/lb)

ii) Gatos

(1) Butorfanol 0.2 mg/kg (0.1 mg/lb) combinado con Medetomidina 0.005 a 0.020 mg/kg (0.0025 a 0.010 mg/lb)

c) Inducción

i) Muchas opciones

(1) Ketamina y Valium, Propofol, Tiopental, Telazol

d) Mantenimiento

i) Halotano

ii) Isoflorano

iii) Sevoflorano

e) Apoyo

i) Los fluidos IV se recomiendan para cualquier paciente anestesiado.

2) PRECAUCIONES

a) Medicación pre- anestésica

i) Evite la acepromacina o utilice las dosis más bajas si tiene en la historia convulsiones.

(1) Observe la Acepromacina en la lista de drogas individuales para una mayor información.

b) Inducción

i) Evite la Ketamina si tuvo historia de convulsiones

c) Mantenimiento

i) Nada específico

d) Apoyo

i) Observe cuidadosamente éstos pacientes – muchas veces es el paciente que Ud. menos espera el que termina siendo un problema incluso una fatalidad de sorpresa

EPIDURALES

5-04

1) RECOMENDACIONES

a) General

i) Volumen total de 0.1 ml/kg para el caso promedio

(1) Máximo volumen es 0.2 ml/kg

(2) Cantidad suficiente para (c.s.p o Q.s. por sus siglas en inglés) con Lidocaína, Bupivacaína o salina al 0.9% si es necesario

ii) Se utilizan agujas espinales de 20 - 22 ga. @ 1.5” a 3.0” largo

b) Indicaciones

i) Util para reducir la anestesia sistémica necesaria en pacientes viejos o débiles

ii) Para proveer analgesia substancial y de larga duración sin mayores efectos sistémicos

c) Procedimiento

i) Recuerde que la médula espinal termina en L5-6 a L6-7 en perros y en L7-S1 en gatos

ii) Coloque al paciente en decúbito esternal con los miembros posteriores estirados hacia adelante

(1) Se puede utilizar decúbito lateral para ciertos casos de fracturas o por preferencia personal

iii) Afeite y prepare el área como si fuera para cirugía

iv) Utilice guantes estériles +/- paños de campo estériles

(1) Si no utiliza un paño de campo, el área preparada debe ser de mayor tamaño.

v) Saque salina estéril en una jeringuilla de “prueba”

(1) El asistente sostiene la bolsa de fluidos

(2) El volumen debería ser diferente, menor volumen que la jeringuilla con la droga

(3) Mantenga una burbuja de aire en la jeringuilla para ayudar a juzgar la ubicación apropiada del sitio de inyección

vi) Saque la droga asépticamente en una segunda jeringuilla.

(1) El asistente sostiene la ampolla

(2) Si utiliza ampollas de vidrio, piense en utilizar un filtro estéril para eliminar partículas de vidrio contaminantes

(3) Este seguro que el volumen en la jeringuilla es definitivamente mayor que el de la jeringuilla de salina

(4) Deje una burbuja de aire en la jeringuilla para ayudar a juzgar la ubicación apropiada del sitio de inyección

(5) Algunos prefieren utilizar jeringuillas de diferentes tamaños para evitar la probabilidad de cambiar las jeringuillas por error.

(6) Algunos prefieren utilizar jeringuillas del mismo tamaño para tener la misma sensación que con la jeringuilla de prueba, pero ésta debe tener un volumen definitivamente menor que la jeringuilla con la medicina.

vii) Palpe las alas a la derecha e izquierda del íleon – El proceso espinoso dorsal de L7 debería estar alineado con una línea imaginaria dibujada a través de las alas dorso ilíacas; pero también podría estar justo a craneal o caudal de dicha línea.

(1) La aguja debería ser introducida justo en caudal de L7

viii) Coloque la aguja a través de la piel primero, luego coloque salina en la base de la aguja para la técnica de la “gota colgante”

ix) La aguja debería encontrar tres capas de fascia con el ligamento flavum siendo el último y el que chasquea de manera más característica.

x) La gota de salina en la base de la aguja debería ser absorbida dentro de la aguja cuando ingresa al espacio epidural.

(1) Si la gota no se mueve, pero la sensación sugiere que está correctamente colocado continúe con la inyección salina de prueba.

xi) Realice la inyección de prueba con la jeringuilla con salina

(1) Aspire antes de inyectar

(a) Si se presenta sangre: retire la aguja, reemplácela con una nueva, confirme los puntos de referencia y comience nuevamente.

(b) Si se presenta líquido espinal: planifique reducir las drogas epidurales en un 50% del volumen.

(2) Inyecte una pequeña cantidad de salina

(a) La burbuja en la jeringuilla no debería comprimirse durante la inyección

(b) No debería haber resistencia significativa a la inyección.

xii) Conecte la jeringuilla con la droga

(1) Aspire nuevamente antes de inyectar

(a) Si se presenta sangre: retire la aguja, reemplácela con una nueva, confirme los puntos de referencia y comience nuevamente

(b) Si se presenta líquido espinal: planifique reducir las drogas epidurales en un 50% del volumen

(2) No debería haber resistencia al inyectar

xiii) Retire la aguja

d) Agentes Analgésicos

i) Buprenorfina

(1) General

(a) Similar aunque de alguna manera menos efectiva cuando se compara con la morfina en su duración y efecto analgésico

(i) Duración (14 - 18 horas)

(2) Dosis

(a) 0.004 mg/kg

(b) Cantidad suficiente para 0.1 ml/kg a 0.2 ml/kg con salina.

(i) Si el volumen utilizado es mayor a 6 cc (algunos utilizan 0.2 ml/kg sin límites) adminístrelos lentamente durante 1 a 2 minutos

ii) Hidromorfona

(1) General

(a) El inicio es más lento (30 - 40 minutos) que la Oximorfona pero de duración más larga (10 - 15 horas)

(i) Basado en la menor liposolubilidad que la Oximorfona

(2) Dosis

(a) 0.04 a 0.10 mg/kg

(b) Cantidad suficiente para 0.1 ml/kg a 0.2 ml/kg con salina

(i) Si se utiliza un volumen superior a 6cc (algunos utilizarán 0.2 ml/kg sin limites) administre lentamente durante 1 a 2 minutos

(3) Utilice una botella dedicada solamente a “Epidurales”

(a) Etiquétela como “Solo para uso Epidural” y registre la fecha en el frasco ampolla

(b) Decida cuantos usos y durante cuanto tiempo estará utilizando el frasco ampolla.

iii) Morfina

(1) General

(a) Inicio más lento (40 - 60 minutos) que la Oximorfona pero de más larga duración (12 - 18 horas)

(i) Basado en menor liposolubilidad que la Oximorfona y la Hidromorfona.

(2) Dosis

(a) 0.1 mg/kg

(b) Cantidad suficiente para (C.s.p) 0.1 ml/kg a 0.2 ml/kg con salina

(i) Si el volumen utilizado es mayor de 6 cc (algunos usarán 0.2 ml/kg sin límites) administrar lentamente durante 1 a 2 minutos

(3) Si no se consigue Morfina libre de preservantes

(a) Utilice una botella dedicada a “Epidurales”

(i) Etiquete como “Solo de uso Epidural” y feche el frasco ampolla

(ii) Decida cuántos usos y cuánto tiempo utilizará el frasco ampolla.

(b) El Metilparabeno es el preservante preferido

iv) Oximorfona

(1) General

(a) El inicio es más rápido (20 minutos) que la Morfina pero de menor duración ( 8 a 12 horas)

(i) Basado en la mayor liposolubilidad que la Morfina y la Hidromorfona

(2) Dosis

(a) 0.10 mg/kg

(b) C.s.p 0.1 ml/kg a 0.2 ml/kg con salina

(i) Si el volumen utilizado es superior a 6 cc (algunos utilizarán 0.2 ml/kg sin límites) administre lentamente durante 1 a 2 minutos

e) Agentes Anestésicos Locales

i) General

(1) Provocan vasodilatación por bloqueo simpático lo que produce cierto grado de hipotensión.

(2) Pueden tener efectos motores todavía al día siguiente

ii) Bupivacaína

(1) General

(a) Tiene un período latente de 20 - 30 minutos antes del inicio de la analgesia quirúrgica

(b) Produce 4 -6 horas de analgesia quirúrgica

(2) Dosis

(a) 1.0 ml de solución al 0.5 % / 5 kg (2.5lb.) hasta una dosis total máxima de 20 ml

(i) Puede agregarse a 0.05 mg/kg de morfina

(ii) El volumen total no debería exceder 0.2 ml/kg

1. Reduzca consecuentemente la dosis de Bupivacaína

(b) El bloqueo simpático puede provocar hipotensión.

iii) Lidocaína

(1) General

(a) Efecto casi inmediato - 5 minutos

(b) Provee analgesia quirúrgica durante 60 - 90 minutos

(2) Dosis

(a) 1.0 ml / 5 kg a una dosis total máxima de 20 ml.

(i) Puede agregarse a 0.05 mg/lb de Morfina

(ii) El volumen total no debería exceder 0.2 ml/kg

1. Reduzca consecuentemente la dosis de Lidocaína

(b) El bloqueo simpático puede provocar hipotensión

f) General

i) Utilice jeringuillas de deslizamiento tipo luer

ii) Los gatos tienen procesos espinales dorsales más angulados

2) PRECAUCIONES

a) Contra indicaciones para las Epidurales

i) Fracturas del Sacro

ii) Enfermedad de la piel del área

iii) Enfermedad de la coagulación

iv) Septicemia

v) Pacientes Hipotensos/ Hipovolémicos

(1) Evite los anestésicos locales

b) Analgésicos

i) Pueden provocar retención urinaria temporal

(1) Cuidadosamente controle la vejiga

(2) Es más frecuente con Morfina

ii) Puede ocurrir algo de depresión respiratoria

iii) Puede tener algo de efecto sedante

iv) Puede desarrollar bradicardias

v) Puede desarrollar prurito

vi) Retraso en la regeneración del pelo

vii) Al día siguiente pueden observarse déficit neurológicos.

(1) Vaga debilidad

(2) Usualmente se resuelve en 2 - 3 días

c) Agentes Anestésicos

i) Provocan vasodilatación periférica por medio de bloqueo simpático

(1) Evítelo si es hipotenso/hipovolémico

ii) Puede tener todavía efectos motores al día siguiente

d) Apoyo

i) Observe la vejiga por si hubiera retención urinaria

DEBILIDAD GENERAL

5-04

1) RECOMENDACIONES

a) Información General

i) Disminuya el efecto sistémico general

b) Medicación pre- anestésica

i) Perros

(1) Oximorfona, Hidromorfona, o Fentanilo

(a) Dosis

(i) Oximorfona 0.05 mg/kg (0.025 mg/lb) IM

(ii) Hidromorfona 0.1 mg/kg (0.05 mg/lb) IM

(iii) Fentanilo 0.005 mg/kg (0.0025 mg/lb) IM

(2) Puede ser combinada con Midazolam o Diazepam

(a) Dosis

(i) Midazolam 0.1 a 0.2 mg/kg (0.05 a 0.1 mg/lb) IM

(ii) Diazepam 0.2 a 0.4 mg/kg (0.1 a 0.2 mg/lb) IV o IM

ii) Gatos

(1) Pre- medique con una de estas combinaciones:

(a) Hidromorfona 0.1 mg/kg (0.05 mg/lb) combinado con Midazolam 0.2 mg/kg (0.1 mg/lb) IM

(b) Butorfanol 0.2 mg/kg (0.1 mg/lb) combinado con Midazolam 0.2 mg/kg (0.1 mg/lb) IM

(i) Particularmente útil en gatos agresivos débiles

(ii) Evite la Ketamina si sospecha enfermedad intracraneal o si preocupa el estrés micocárdico

c) Inducción

i) Pre oxigenar siempre que sea posible, a menos que sea demasiado estresante para el paciente

ii) Hidromorfona, Oximorfona, o Fentanilo con Diazepam IV

(a) Más adecuado para perros que para gatos.

(b) Vea la sección de inducción para más detalles.

iii) Propofol

(1) Perros – utilice una técnica con dosis ultra bajas de 1.0 mg/kg (0.5 mg/lb) Propofol lentamente IV durante 30 a 60 segundos seguidos por 2 mg/kg (1 mg/lb) de Lidocaína IV y luego bolos de Propofol 0.5 a 1.0 mg/kg (0.25 a 0.5 mg/lb) administrado IV lento hasta lograr el efecto deseado.

(2) Gatos – Utilice la técnica de iniciar con dosis ultra bajas de1.0 mg/kg (0.5 mg/lb) Propofol IV lentamente durante 30 a 60 segundos seguidos por 0.5 a 1.0 mg/kg (0.25 a 0.5 mg/lb) bolos de Propofol administrado IV lentamente a efecto

iv) Ketamina y Diazepam

(1) Una alternativa de elección para gatos débiles que puedan tolerar los efectos miocárdicos de la Ketamina

(2) Dosis de inducción

(a) 1 cc/20 lb. de la mezcla 50/50

(i) Inicie con 1/4 a 1/2 de la dosis calculada, y luego agregue pequeños bolos a efecto.

d) Mantenimiento

i) Isoflorano o Sevoflorano

ii) Hidromorfona o Oximorfona y Diazepam

(1) Repita Hidromorfona o Oximorfona cada 20 a 30 minutos y Diazepam cada 40 a 60 minutos para mantenimiento.

(2) Este es un protocolo principalmente apropiado para caninos.

(3) Vea detalles en la Sección de Mantenimiento Anestésico

e) Apoyo

i) Fluidos

(1) El mantenimiento adecuado de la hidratación es muy importante.

ii) Coloides seguidos por Dobutamina – si es necesario – para el control de la presión sanguínea

(1) Vea detalles en la Sección de Control de la Presión Sanguínea

2) PRECAUCIONES

a) Medicación pre- anestésica

i) Sulfato de Morfina

(1) Puede provocar nauseas, hipotensión transitoria.

b) Inducción

i) Evite la administración rápida de Propofol

(1) Puede provocar apnea, depresión miocárdica e hipotensión

ii) Evite la Ketamina si se sospecha de enfermedad intracraneal o enfermedad miocárdica importante.

c) Mantenimiento

i) Si la presión sanguínea no es estable con Isoflorano o Sevoflorano, considere la administración de bolos intermitentes de Hidromorfona o Oximorfona con bolos intercalados de Diazepam

(1) Vea la Sección de Mantenimiento Anestésico para más detalles.

d) Apoyo

i) Concéntrese en el:

(1) Control de la presión sanguínea

(2) Mantenimiento de la temperatura corporal

(a) Complemente la manta de agua tibia con otro calentador de aire sobre el paciente

(3) Ventilación adecuada

ENFERMEDAD INTRACRANIAL

5-04

1) RECOMENDACIONES

a) Información General

i) Evite cualquier aumento de la presión intracraneal

b) Medicación pre- anestésica

i) Las Benzodiazepinas son generalmente bien toleradas

ii) Los Opioides son generalmente bien tolerados

(1) Pueden producir depresión respiratoria, por ello observe la concentración final de CO2 (ETCO₂₎

(2) El vómito puede aumentar la presión intracraneal (ICP)

(a) Si fuera una preocupación, considere utilizar Butorfanol u Oximorfona como pre medicación y luego agregue un agonista mu posterior a la inducción

iii) Acepromacina

(1) Si el paciente no está en shock

(2) Si no está anémico

(3) Si no ha convulsionado

iv) Diuréticos si no está en shock hipovolémico

v) Succinato Sódico de Prednisolona o Dexametasona IV

c) Inducción

i) Tiopental

(1) Si no está en shock o no está anémico

ii) Un Opioide y una Benzodiazepina

(1) Controle la hipoventilación – mantenga la presión final de CO2 (ETCO₂) bajo 30

iii) Propofol

(1) Controle la apnea – mantenga la presión final de CO2 (ETCO₂) bajo 30

d) Mantenimiento

i) Isoflorano o Sevoflorano

(1) Controle la depresión respiratoria y el incremento del CO₂

(2) Isoflorano y Sevoflorano ambos pueden aumentar la presión intracraneal a altas concentraciones incluso si es normo capnéico

(a) Evite la concentración alveolar mínima (MAC) arriba de 1.5

ii) Propofol

(1) Parece capaz de mantener la anestesia con una menor presión intracraneal comparado con el Isoflorano o el Sevoflorano

e) Apoyo

i) Ventile tanto como sea necesario para mantener una presión final de CO2 ( ETCO2) 25 a 30 mmHg

(1) ETCO₂ de 20 mmHg disminuye la circulación cerebral

(2) A medida que ETCO₂aumenta a más de 30 mmHg provoca vasodilatación que aumenta la presión intracraneal.

2) PRECAUCIONES

a) General

i) Evite:

(1) Obstrucción de las venas yugulares

(2) Tos

(a) La Lidocaína a 1mg/lb puede suprimir el reflejo de la tos.

(3) Hipercapnea

(a) Mantenga la presión final de CO2 (ETCO₂) entre 20 y 30

(i) A medida que ETCO₂aumenta, la vasodilatación continua provocando aumento de la presión intracraneal.

(4) Vómitos

(5) Evite la hipertensión

(a) La presión sanguínea sistólica no debería exceder los 150 mm Hg

b) Medicación pre- anestésica

i) Evite la Acepromacina si está hipotenso

ii) Si el vómito es una preocupación importante evite la Morfina y la Hidromorfona

(1) Puede incluso considerar evitar la Oximorfona porque también puede provocar vómitos.

(2) La Xilacina frecuentemente ocasiona vómitos.

c) Inducción

i) Evite:

(1) Ketamina

(2) Telazol

d) Mantenimiento

i) Evite el Halotano (produce una vasodilatación indeseable)

e) Apoyo

i) Evite la hipoventilación

(1) Mantenga el control de ETCO₂

(2) Ventile según sea necesario para mantener ETCO₂ entre 25 y 30

(a) A medida que ETCO₂aumenta, sigue la vasodilatación provocando aumento de la presión intracraneal.

ii) Evite la hipertensión

(1) La presión sanguínea sistólica no debería exceder 150 mm Hg.

ENFERMEDAD HEPÁTICA

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1) RECOMENDACIONES

a) Información General

i) Hablando en general, nos referimos a los pacientes sintomáticos con disfunción hepática significativa.

(1) Aumenta el riesgo ante: albúminas baja, bilirrubina alta y pruebas de coagulación elevada

(2) Un paciente clínicamente normal con Alanintransferasa y/o Fosfatasa alcalina elevadas pero con una función normal del hígado no necesariamente requiere una aproximación especial peri anestésica.

ii) Generalmente, se utilizan dosis bajas de todo.

iii) Evite las drogas que requieren un metabolismo hepático extenso para su eliminación.

iv) Independientemente de los agentes que utilice, espere un período de recuperación anestésica más prolongado.

b) Medicación pre- anestésica

i) Los agentes reversibles son ventajosos

ii) Las Benzodiazepinas y los Opioides son generalmente buenas elecciones

(1) Utilice las dosis bajas, titulando a efecto

(2) La Morfina puede ser el opioide más atractivo porque es el que menos se fija a las proteínas de todos los opioides

(a) La ruta de metabolismo de la Morfina es la mejor preservada en el caso de fallo hepático (glucuronidación)

c) Inducción

i) Propofol

ii) Etomidato es un agente atractivo en el caso de enfermedad hepática severa pero se debe extender la precaución a las preparaciones que contienen propileno glicol como preservante

(1) La versión hiperlipídica (similar al Propofol) se prefiere a la preparación que contiene propileno glicol

d) Mantenimiento

i) Isoflorano o Sevoflorano

e) Apoyo

i) La analgesia epidural y regional ayuda a reducir las dosis sistémicas de opioides

ii) Los fluidos IV son muy recomendables.

iii) Puede requerir aporte de glucosa

(1) Controle la glucosa sanguínea

(2) Considere la administración de fluidos con 5% dextrosa si es necesario mantener la glucosa sanguínea.

2) PRECAUCIONES

a) Medicación pre- anestésica

i) Evite la acepromacina

ii) Evite los agonistas alfa-2 (Xilacina y Medetomidina)

iii) Evite dosis altas de opioides o benzodiazepinas

b) Inducción

(1) Evite los barbitúricos, especialmente si está hipo albuminémico

c) Mantenimiento

i) Evite el Halotano

ii) Evite el Metoxiflorano

d) Apoyo

i) Evite la hiperventilación y la ventilación de presión positiva

(1) Ambas disminuyen la circulación sanguínea hepática

(2) Mantener la PaCO2 igual o levemente arriba de 40 porque ayuda a mantener la circulación hepática sanguínea.

ANESTESICOS LOCALES

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1) AGENTES

a) Lidocaína

(1) Anestésico local con un inicio rápido y acción de corta duración

(a) Inicio = 5 a 10 minutos

(b) Duración = 1 a 2 horas

ii) Dosis

(1) Perros

(a) 1.0 a 5 mg/kg (0.5 a 2.5 mg/lb)

(2) Gatos

(a) 1.0 a 2.5 mg/kg (0.5 a 1.0 mg/lb)

iii) Precauciones

(1) Toxicidad potencial del SNC

(a) Usualmente se manifiesta como actividad convulsiva

iv) Costo

(1) Bajo

b) Mepivacaína

i) General

(1) Anestésico local con un inicio rápido y duración de la acción moderado

(a) Inicio = 5 a 10 minutos

(b) Duración = 2 a 3 horas

ii) Dosis

(1) Perro

(a) 5 mg/kg (10 mg/lb)

(2) Gatos

(a) 2.5 mg/kg (1.0 mg/lb)

iii) Precauciones

(1) Actualmente no se recomienda su uso IV.

iv) Costo

(1) Bajo

c) Bupivacaína

i) General

(1) Anestésico local con un inicio más lento y una duración de la acción más prolongada

(a) Inicio = 20 a 30 minutos

(b) Duración = 3 a 5 horas

ii) Dosis

(1) Perro y gato

(a) 1.0 a 2.0 mg/kg (0.5 a 1.0 mg/lb)

iii) Precauciones

(1) Nunca administre Bupivacaína IV

(2) Toxicidad potencialmente fatal cardíaca.

(a) Calcule las dosis cuidadosamente y aspire previamente para evitar una administración intra vascular.

iv) Costo

(1) Moderado

2) APLICACIONES

a) Uso en el paciente externo/ despierto

i) Mezcle 0.9 cc de Lidocaína, 0.1 cc bicarbonato de sodio, y añada 2 cc agua estéril

(1) Reduce el ardor

(2) El volumen es más importante que la concentración

b) Bloqueo salpicado

i) Gotee sobre o en el espacio subcutáneo en el área de sutura de una herida de la piel

ii) La efectividad del bloqueo salpicado aún esta en evaluación

c) Bloqueo en anillo

i) 1.0 mg/kg (0.5 mg/lb) Bupivacaína mezclado con 1.0 mg/kg (0.5 mg/lb) Lidocaína y:

(1) Agua estéril c.s.p. un volumen total de 1 cc para gatos de menos de 2.5 kg (5 lb).

(2) Agua estéril c.s.p. un volumen total de 2 cc para gatos de 2.5 kg (5 lb) y mayores.

ii) Inyecte subcutáneamente en los tres puntos demostrados abajo

iii) Elimine la Lidocaína si se administra antes de una ovariohisterectomía (da tiempo a la Bupivacaína a hacer efecto)

iv) La Bupivacaína puede provocar toxicidad cardíaca potencial significativa

(1) Calcule la dosis cuidadosamente

d) Inyecciones intra- articulares

i) Lidocaína

(1) 2 mg/kg (1 mg/lb)

(a) Con Epinefrina antes de la artrotomía ayuda a controlar la hemorragia

(b) Sin Epinefrina después de suturar la articulación

ii) Bupivacaína

(1) 1.0 mg/kg (0.5 mg/lb) después de la sutura.

iii) Generalmente, 4 - 6 ml llenan la articulación de la rodilla.

iv) Coloque Lidocaína con Epinefrina en la articulación antes de la artrotomía, espere 5 minutos y luego realice la cirugía. O en la articulación luego de suturar.

e) Bloqueo Mandibular

i) Palpe el foramen digitalmente desde la cavidad oral para guiar la aguja.

ii) Utilice un volumen total de 0.5 a 1.5 ml.

iii) La cobertura efectiva incluye:

(1) Los dientes inferiores

(2) La piel y la mucosa del labio inferior.

f) Bloqueo Maxilar

i) 1.5 cm de caudal hacia medial del canto.

ii) Justo ventral del arco zigomático y delante de la rama maxilar.

iii) Utilice 1.0 a 1.5 ml de volumen total

iv) La cobertura efectiva incluye:

(1) Maxila y dientes superiores

(2) Nariz y labio superior

g) Bloqueo intercostal

i) Bloquee 2 espacios adelante y detrás de la incisión intercostal.

ii) Coloque 0.25 a 1.0 ml por sitio a lo largo del borde caudal de cada costilla cerca del nivel del foramen intervertebral.

(1) No exceda los lineamientos de dosis de arriba.

MONITOREO

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1) RECOMENDACIONES

a) Información General

i) Una evaluación a conciencia aumenta la seguridad del paciente

ii) Ningún monitor aislado puede determinar totalmente la estabilidad del paciente

iii) La mayoría de los problemas anestésicos se inician como pequeñas desviaciones de lo normal

(1) Generalmente el primer signo de excesiva profundidad anestésica es una caída de la presión sanguínea, seguido por un aumento de la concentración de CO2 al final de la respiración (ETCO₂) y luego una disminución de la saturación de O2 (S_pO₂ - en el oxímetro de pulso). Todo esto debería ocurrir antes que en la mayoría de los animales paren la respiración espontánea y antes que se observen anormalidades en el ECG.

(2) A veces, un monitor puede errar en proveer consistentemente valores exactos. El anestesista debe mantener una atención constante en el paciente, no solamente mirar los monitores. La respuesta palpebral, la posición del ojo, la tensión de la mandíbula, y el pulso lingual se mantienen como puntos de referencia importantes.

(3) La tecnología que nosotros empleamos aumenta nuestro conocimiento del estado del paciente. Un monitoreo consciente requiere de múltiples puntos de referencia correlacionados con la información visual directa. De esta manera nosotros podremos, estar más conscientes de cualquier tendencia negativa antes de que se establezca un problema serio.

iv) El monitoreo ideal incluirá el ECG, Oxímetro de pulso, la concentración final de CO2 (ETCO2), presión sanguínea y temperatura basal corporal.

(1) Los monitores Doppler de presión sanguínea proveen una medición más consistente y lecturas más exactas que los monitores oscilométricos para pacientes más pequeños, especialmente gatos.

b) Fase pre- anestésico

i) Considere la utilidad de realizar lecturas previas al anestésico de ECG, Oxímetro y presión sanguínea para pacientes viejos o débiles, siempre que ellos no esten estresados por la presencia de los monitores.

c) Fase de inducción

i) Los monitores deben ser colocados en su lugar durante la inducción en pacientes de alto riesgo siempre que ellos no se estresen por la presencia de los monitores

d) Mantenimiento

i) Algunos anestesistas prefieren tener las alarmas de los monitores desconectadas. Esto reduce la probabilidad de hacerse excesivamente dependiente de las alarmas del monitor. Descansar demasiado en las alarmas genera una actitud de que si “ las alarmas no suenan, el paciente debe estar bien” Los monitores son simples herramientas que pueden generar información. El anestesista debe interpretar esta información junto con las pistas que le da la observación directa visual para determinar adecuadamente el estado del paciente. Los monitores no pueden realizar este trabajo por sí mismos.

e) Apoyo

i) Por favor registre tanta información como sea posible durante el procedimiento anestésico en el record del paciente anestesiado.

2) PRECAUCIONES

a) General

i) Los monitores no pueden tomar el lugar de un anestesiólogo entrenado y dedicado

MANEJO NEONATAL/PEDIATRICO

5-04

1) RECOMENDACIONES

a) Información General

i) Pacientes menores de 12 semanas de edad se consideran a alto riesgo durante el procedimiento anestésico

ii) Poseen una menor reserva cardíaca

(1) Estos pacientes son mucho más dependientes de la frecuencia cardíaca para la salida cardíaca

iii) Tienen un aumento de los requerimientos de oxígeno y vías aéreas muy pequeñas aumentando el riesgo total de hipoxia.

iv) Ellos están más propensos a la hipotermia.

v) Requieren generalmente dosis bajas de sedantes, tranquilizantes y anestésicos inyectables.

(1) Las funciones renales y hepáticas no están todavía maduras retrasando la eliminación de las drogas.

vi) Están propensos a la hipoglicemia.

(1) Retirar la comida solo por 4 horas antes de la anestesia ayuda a disminuir ésta preocupación

(2) También se recomienda ofrecerles comida entre las 2 a 3 horas de su recuperación

b) Medicación pre- anestésica

i) Los Opioides combinados con las Benzodiazepinas son agentes pre anestésicos efectivos.

(1) Los anticolinérgicos se recomiendan para ayudar a mantener una frecuencia y una salida cardíaca adecuadas.

(a) Se prefiere el Glicopirrolato antes que la Atropina

ii) La Acepromacina y los agonistas alfa-2 como la Medetomidina y la Xilacina deben evitarse.

c) Inducción

i) Pre oxigenar siempre que sea posible.

ii) Si se tiene canalizado un acceso venoso, se pueden utilizar los agentes inductores estándares

(1) Administre cuidadosamente a efecto, espere utilizar una cantidad total menor por Kg.

(2) El Propofol es una buena alternativa cuando se administra a efecto.

iii) Cuando no hay un acceso directo venoso, la inducción con máscara puede ser necesaria.

(1) La entubación es muy recomendable, siempre que sea posible.

d) Mantenimiento

i) Isoflorano o Sevoflorano

ii) Se recomiendan sistemas abiertos para pacientes neonatos.

e) Apoyo

i) El apoyo con fluidos es importante

(1) Los neonatos son más sensibles a la sobrecarga de fluidos

(a) Usualmente es suficiente una velocidad de fluidos básica de 5 a 10 ml/kg/hr .

(2) Si un catéter IV estándar no es una opción, la siguiente opción más efectiva son los fluidos intra óseos

(a) Los fluidos que contienen 2.5 % a 5.0 % de dextrosa pueden ser necesarios para éstos pacientes.

ii) Controle la temperatura corporal – provea de calor adicional seguro.

2) PRECAUCIONES

a) Medicación pre- anestésica

i) No se recomiendan Acepromacina, Xilacina, ni Medetomidina

ii) Mantenga las dosis de todos los agentes en el extremo más bajo del rango de dosis

b) Inducción

i) Administre cuidadosamente a efecto.

c) Mantenimiento

i) No se recomienda sistema un cerrado.

d) Apoyo

No utilice bolsas de arroz al microondas – su utilización se ha asociado con quemaduras severas de tercer grado en los pacientes

OPIOIDES

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1) RECOMENDACIONES

a) Información General

i) Los Opioides son agentes excelentes con una variedad de propósitos peri quirúrgicos.

(1) Su reversibilidad general los hace especialmente atractivos en casos de alto riesgo

ii) Usos de los Opioides:

(1) Sedante - analgésico pre- anestésico

(2) Agente de inducción

(3) Mantenimiento anestésico

(4) Analgésicos

(a) Pueden administrarse como una tableta oral, inyección intermitente, infusión a velocidad constante, trans dérmico o epidural

iii) Su costo varía:

(1) Barato – Fentanilo inyectable, Hidromorfona, Morfina

(2) Moderadamente caro – Butorfanol y Buprenorfina a las dosis bajas del rango.

(3) Caro – Parches de Duragesic (Fentanilo), Oximorfona, Butorfanol y Buprenorfina a dosis altas del rango

iv) La duración del efecto varía

(1) Muy breve (30 minutos) - Fentanilo inyectable

(2) Moderadamente breve (1 a 3 horas) - Butorfanol

(3) Medio (4 a 6 horas) – Oximorfona, Hidromorfona, Sulfato de Morfina, Buprenorfina a las dosis más bajas

(4) Moderadamente largo (6 a 8 horas) – Buprenorfina a dosis moderadamente alta

(5) Larga (10 a 12 horas) - Buprenorfina a dosis altas

(6) Muy larga (12 a 18 horas) – Morfina epidural, Buprenorfina epidural, Oximorfona epidural, Hidromorfona epidural

(7) Muchos días (3 a 5 días) –parche trans dérmico de Fentanilo

v) Categorías

(1) Agonistas Puros mu – Fentanilo, Hidromorfona, Sulfato de Morfina, y Oximorfona

(2) Agonistas Parciales mu – Buprenorfina

(3) Mezcla – Butorfanol controversial – principalmente agonista kappa, puede tener actividad agonista parcial mu a dosis muy bajas y tiene propiedades antagonistas a altas dosis

b) Medicación pre- anestésica

i) Los siguientes Opioides son opciones pre anestésicas:

(1) Butorfanol

(2) Buprenorfina

(3) Fentanilo – inyectable y en parches de Duragesic

(4) Hidromorfona

(5) Sulfato de Morfina

(6) Oximorfona

ii) Usualmente combinados con otras medicinas

(1) Benzodiazepinas (Diazepam IV o Midazolam IM)

(a) Ideal para pacientes viejos o más débiles

(2) Acepromacina

(a) Ideal para mascotas jóvenes o de mediana edad en la categoría de Bueno a Excelente

iii) Efecto Sedante

(1) Cuando se utiliza sola, únicamente la morfina tiene un efecto sedante consistente.

(a) Hidromorfona y Oximorfona tienen menor influencia sedante.

(2) Cuando se utiliza con Acepromacina:

(a) Buprenorfina es la que tiene el menor efecto sedante

(b) Hidromorfona y Oximorfona tienen un efecto sedante moderado

c) Inducción

i) Fentanilo, Oximorfona, o Hidromorfona combinado con Diazepam o Midazolam

ii) Más efectivo en perros

iii) Usualmente necesita algún agente adicional para inducir en gatos.

(1) Ketamina

(2) Propofol

(3) Etomidato

(4) Isoflorano/Sevoflorano con máscara

d) Mantenimiento

i) Oximorfona o Hidromorfona alternando con Diazepam o Midazolam

ii) Más efectivo en perros

e) Apoyo

i) Las dos consecuencias predecibles más negativas cuando se utilizan Opioides son lz depresión respiratoria y bradicardia

(1) Controlando la ETCO2, Oxímetro de pulso y la presión sanguínea ayudan al anestesista determinar el momento ideal del inicio de los anticolinérgicos y la ventilación asistida.

(2) La Hidromorfona y Oximorfona tienen menos posibilidad de provocar una depresión respiratoria o bradicardia significativa

(a) Incluso con frecuencias cardíacas muy bajas, excepcionalmente se observa una disminución significativa de la presión sanguínea.

(3) La morfina, especialmente cuando se administra IV, tiene mayores probabilidades de causar disminución transitoria de la presión sanguínea.

(a) Esto es provocado por la liberación de histamina.

2) PRECAUCIONES

a) Información General

i) Las dos consecuencias negativas más frecuentes de la utilización de cualquier Opioide son la depresión respiratoria y la bradicardia.

ii) La Buprenorfina tiene una afinidad por el receptor mu extremadamente alta lo que hace difícil revertirlo efectivamente con antagonistas opioides

(1) De todas maneras, los efectos adversos son muy infrecuentes.

iii) Los vómitos ocurren usualmente con el uso de morfina y hidromofona IM o SC.

(1) El vómito, menos frecuente con oximorfona, igual puede ocurrir.

iv) Sulfato de Morfina

(1) Comúnmente causa vómitos y defecación.

(2) Utilizado IV se asocia con liberación de histamina y una caída de la presión sanguínea transitoria.

(a) Su utilización IM disminuye ese efecto.

v) Oximorfona

(1) Puede sensibilizar los pacientes a ruidos altos.

vi) Comunmente se observa jadeo con hidromorfona y oximorfona.

b) Medicación pre- anestésica

i) El fuerte sinergismo de la Morfina con la Acepromacina requiere la administración de dosis más bajas de Acepromacina.

c) Inducción

i) Las técnicas de inducción basadas en opioides no permite un control rápido de las vías aéreas.

ii) En gatos estos tienen un uso mucho más limitado

(1) Requieren algún agente adicional (ketamina, propofol, etomidato, isoflorano o sevoflorano con máscara)

d) Mantenimiento

i) No es una opción práctica para utilizar en gatos.

e) Apoyo

i) Controle la ventilación adecuada y asegure el mantenimiento apropiado de la presión sanguínea.

ii) Los valores de la frecuencia cardíaca, como única referencia, pueden confundir al tratar de interpretarlos. Utilice los valores de presión sanguínea para ayudar a determinar cuándo es necesario anticolinérgicos para el respaldo cardiovascular.

MANEJO DEL DOLOR

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1) RECOMENDACIONES

a) Información General

i) El manejo del dolor es una parte integral de cualquier programa consciente de anestesia. Con un alivio efectivo del dolor la comodidad del paciente mejora y la morbilidad se reduce.

ii) Hechos importantes:

(1) La analgesia preventiva es la más efectiva.

(a) La sensibilización central y periférica se manejan mejor con prevención

(2) El uso estratégico de los analgésicos requiere la anticipación de las necesidades del paciente. No somos tan efectivos si esperamos los síntomas de aumento del dolor para emplear los analgésicos.

(a) Para ello es crítico comprender las opiniones actuales sobre la duración del efecto analgésico

(b) También es crítico desarrollar habilidad en la utilización de técnicas que provoquen una analgesia sostenid