VASG Alfaxalone

	Veterinary Anesthesia & Analgesia Support Group
	Practical Information for the Compassionate Veterinary Practitioner

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Alfaxalon (Alfaxan®)

Hans Nieuwendijk

Niederlande

Maerz 2011

Alfaxalon ist kein neues Medikament. Es wurde urspruenglich in den 1970er Jahren eingefuehrt, damals enthielt die Mischung Alfadolon. Der Produktname des Humanarzneimittels war Althesin®, im Veterinaerbereich gab es Saffan®. Beide Produkte wurden wegen schwerer Nebenwirkungen vom Markt genommen. Verantwortlich fuer diese Nebenwirkungen (Histaminfreisetzung und anaphylaktische Reaktionen) war hoechstwahrscheinlich das Loesungsmittel Cremophor EL®, ein Rhizinusoelderivat.

Alfaxalon ist als wasserloesliches Neuroanaesthetikum auf den Markt zurueckgekehrt. Die Wasserloeslichkeit konnte durch Anbindung des Alfaxalon Molekuels an ein Cyclodextrin Molekuel erreicht werden. Es wird schnell in der Leber metabolisiert und verursacht im Gegensatz zu frueheren Formulierungen keine Histaminfreisetzung. Seine anaesthesierende Wirkung entfaltet Alfaxalon durch die Bindung an GABA-Rezeptoren.

Durch die Einfuehrung von Alfaxan® haben Tieraerzte Zugang zu einem weiteren Anaesthetikum, das eine kurze Wirkdauer, bei schnellem Wirkungseintritt und minimalen Nebenwirkungen bietet. Klinischer Nutzen und Einsatzmoeglichkeiten sind mit Propofol vergleichbar. Im Gegensatz zu Propofol hat Alfaxalon aber wenig oder gar keine kardiovaskulaere Effekte, wenn es im Rahmen normaler Dosierungen eingesetzt wird. Bei Dosen ab 20 mg/kg, also weit ueber klinischen Dosen, wird das Herzzeitvolumen verringert.

Aehnlich wie Propofol ist Alfaxalon ein Einleitungsanaesthetikum, das sich aufgrund seiner geringen Halbwertszeit bei Hunden und Katzen sowohl fuer die wiederholte Bolusgabe als auch fuer die Dauertropfinfusion (DTI) eignet. Alfaxalon zeigt bei rasch aufeinanderfolgender Anwendung oder laengerem Gebrauch als DTI keine anhaltende Wirkung wie Propofol, die zu potenziellen Nebenwirkungen fuehren koennte.

Alfaxan® kann gefahrlos mit anderen ueblichen Praemedikationen (Xylazin, Dexmedetomidin oder Medetomidin, Azepromazin, Midazolam), mit Opioden (Morphin, Methadon, Hydromorphon, Butorphanol, Nalbuphin, Buprenorphin, Fentanyl) und auch NSAIDs kombiniert werden.

Obwohl die Zulassung fuer Alfaxan® in Europa nur die intravenoese Applikation umfasst, kann Alfaxalon bei Hunden und Katzen effektiv i.m. angewandt werden. In Australien schliesst die Zulassung eine intramuskulaere Administration bei Katzen ein. Die i.m. Injektion ist nicht schmerzhaft und der Wirkungseintritt erfolgt schnell - ein weiterer grosser Vorteil von Alfaxalon gegenueber Propofol. Allerdings kann bei groesseren Hunden das grosse Injektionsvolumen problematisch werden.

Ob Alfaxalon eine analgetische Potenz besitzt wird noch kontrovers diskutiert. Wenn ueberhaupt vorhanden, so spielt die analgetische Komponente sicherlich nur eine untergeordnete Rolle und Alfaxalon sollte nicht als ein nennenswertes Analgetikum erachtet werden.

Unerwuenschte Nebenwirkungen:

Intravenoese Injektion sollte sehr langsam erfolgen, eine Apnoephase kann oft beobachtet werden.
- Die Entwicklung einer Apnoe scheint tendenziell geringer als bei Propofol.
Wird Alfaxalon als Einzelwirkstoff verwendet ohne es mit anderen ueblichen Sedativa oder Opiaten zu kombinieren, so kann die Aufwachphase unruhig sein4,5. Ausgleichende Praemedikation reduziert oder eliminiert diesen unerwuenschten Effekt. Katzen scheinen besonders sensibel auf Aussenreize zu reagiern, daher sollte die Aufwachphase moeglichst in einem ruhigen, dunklen Raum erfolgen.

Dosierung

Intravenoese Einleitung mit Alfaxalon sollte grundsaetzlich nach Effekt erfolgen; vorsichtig titriert, um endotracheale Intubation zu ermoeglichen. Die folgenden Dosierungen sind Richtlinien und sollten je nach Form der Praemedikation und dem Sedationsgrad bei der Einleitung erhoeht oder reduziert werden. Wenn (Dex)medetomidin zur Narkoseeinleitung benutzt wird, sollte sich die Dosis am unteren Ende der empfohlenen Skala orientieren. Wird ein Opioid dazukombiniert, gelten sogar noch niedrigere Einleitungsdosen6.

Einleitung

Einleitungsdosis	i.v.
Hunde	1 – 3 mg/kg
Katzen	2 – 5 mg/kg

Die intramuskulaere Applikation ist sehr effektiv, um unkooperative Tiere oder potenzielle Risikopatienten zu sedieren, beispielsweise Traumapatienten, ein obstruierter Kater, oder ein superaengstlicher Vertreter einer Kleinhunderasse. Binnen Minuten macht Alfaxalon aus einer aengstlichen, panischen und hochgradig gestressten Katze einen entspannten, sanften Patienten, der Venenkatheter legen, Untersuchung, und Behandlung gefahrlos (fuer Tier und Tierarzt) ueber sich ergehen laesst. Fuer diese Indikation eignet sich am besten eine Kombination mit Midazolam. Wir koennen damit den Stress, den Zwangsmassnahmen bei solchen Tieren ausloesen, enorm reduzieren. In diesem Szenario wird Alfaxalon nicht als Einleitungsanaesthetikum benutzt sondern als Sedativum, das ein bestimmtes Prozedere erleichtert (aehnlich wie die Anwendung niedriger Ketamindosen i.m.).

I.M. Sedation

I.M. Sedation	Alfaxalon	Midazolam
Hund/Katze	2 – 4 mg/kg	0.3 mg/kg

Eine Dauertropfinfusion (DTI) sollte auch immer nach Effekt erfolgen; titriert nach Patientenbedarf und sehr abhaengig von der Wahl und klinischem Effekt der verwendeten Praemedikation. Zur Erinnerung: Wenn (Dex)meditomidine eingesetzt wird (besonders in Verbindung mit einem Opioid) sollten sich die gewaehlten Dosierungen an den unteren Werten orientieren7,8.

Aufrechterhaltung

Aufrechterhaltung	DTI
Hunde	4 – 7 mg/kg/hr
Katzen	5 – 8 mg/kg/hr

Besondere Anmerkungen:

Alfaxalon hat keinen Effekt auf Neugeborene, wenn es zur Narkoseeinleitung fuer Kaiserschnitt verwendet wird9
Alfaxalon kann bei Risikopatienten Etomidat als Einleitungsanaesthetikum ersetzen
Alfaxalon ist in der Anaesthesie von Windhunden einsetzbar10
Bei felinen Patienten zeigt Alfaxalon auch bei wiederholter Anwendung oder Anwendung als Dauertropfinfusion nicht die typischen, mit propofol - assozierten Kumulativeffekte1
Alfaxan® enthaelt keine Konservierungsstoffe. Geoeffnete Flaschen sind mit Vorsicht zu verwenden

Die Produktkennzeichnung in Neuseeland und Australien enthaelt folgende Hinweise:

„Aufbewahrung: Aufbewahrung soll unter 30°C (Raumtemperatur) erfolgen. Vor Lichteinfluss schuetzen. Alfaxan-CD RTU Anaesthetic Injection enthaelt keine Konservierungsstoffe. Loesung soll unter aseptischen Bedingungen entnommen werden. Inhalt angebrochener Ampullen sollte innerhalb 24 Stunden aufbraucht werden, darf aber wenn noetig bis zu 7 Tage gekuehlt bei 4 Grad aufbewahrt werden, vorausgesetzt eine Kontamination kann vermieden werden. Keine angebrochenen Ampullen verwenden, wenn die Loesung nicht klar, farblos oder frei von Partikeln erscheint.“

Kennzeichnung ausserhalb Neuseelands und Australia besagt:

„6.3. Die Haltbarkeit fuer das Veterinaermedizinische Produkt ab verkaufsfertiger Verpackung betraegt 30 Monate. Dieses Produkt enthaelt kein antimikrobielles Konserverierungsmittel. In der Ampulle verbleibende Restloesung sollte nach einmaliger Entnahme verworfen werden.“

Fuer die Anwendung an kleineren Patienten kann es vorteilhaft sein, Alfaxolon 10 mg/ml mit der entsprechenden Menge Ringerlactatloesung oder 0.9% NaCl auf 5 mg/ml zu verduennen. Das erlaubt eine zusaetzliche Dosiserungssicherheit und genauere Dosierung bei Kleinstmengen

Übersetzung: Maren Abt

Edition: Ariane Goerlich

*Webmaster's Anmerkung: Dr. Nieuwendijk hat mehr als 4 Jahre klinische Erfahrung mit Alfaxalonanaesthesie. Dabei hat er auch umfassende Erfahrung mit der Anwendung von Propofol und Alfaxalon als Dauertropfinfusion (manuell gesteuert und mittels Infusionspumpe) zur Narkoseaufrechterhaltung gesammelt.

Weitere Alfaxalon Infoseiten

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Page Referenzen:

1 The cardiorespiratory and anesthetic effects of clinical and supraclinical doses of alfaxalone in cats. Muir W, Lerche P, Wiese A, Nelson L, Pasloske K, Whittem T. Vet Anaesth Analg. 2009 Jan;36(1):42-54.

2 Cardiorespiratory and anesthetic effects of clinical and supraclinical doses of alfaxalone in dogs. Muir W, Lerche P, Wiese A, Nelson L, Pasloske K, Whittem T. Vet Anaesth Analg. 2008 Nov;35(6):451-62. Epub 2008 Sep 11.

3 Plasma pharmacokinetics of alfaxalone in dogs after an intravenous bolus of Alfaxan-CD RTU. Ferré PJ, Pasloske K, Whittem T, Ranasinghe MG, Li Q, Lefebvre HP. Vet Anaesth Analg. 2006 Jul;33(4):229-36.

4 Clinical evaluation of Alfaxan-CD(R) as an intravenous anaesthetic in young cats. Zaki S, Ticehurst K, Miyaki Y. Aust Vet J. 2009 Mar;87(3):82-7.

5 Induction of anaesthesia with alfaxalone or propofol before isoflurane maintenance in cats. Taboada FM, Murison PJ. Vet Rec. 2010 Jul 17;167(3):85-9.

6 Alfaxalone induction dose following administration of medetomidine and butorphanol in the dog. Maddern K, Adams VJ, Hill NA, Leece EA. Vet Anaesth Analg. 2010 Jan;37(1):7-13.

7 The pharmacokinetics and pharmacodynamics of alfaxalone in cats after single and multiple intravenous administration of Alfaxan at clinical and supraclinical doses. Whittem T, Pasloske KS, Heit MC, Ranasinghe MG. J Vet Pharmacol Ther. 2008 Dec;31(6):571-9.

8 Comparison of the anesthetic efficacy and cardiopulmonary effects of continuous rate infusions of alfaxalone-2-hydroxypropyl-beta-cyclodextrin and propofol in dogs. Ambros B, Duke-Novakovski T, Pasloske KS. Am J Vet Res. 2008 Nov;69(11):1391-8.

9 Jurox Study (JX9604.03-C016) A multi-centre clinical trial evaluating the efficacy and safety of Alfaxan®-CD RTU administered to dogs for induction of anaesthesia prior to Caesarean section.

10 Plasma pharmacokinetics of alfaxalone in both premedicated and unpremedicated Greyhound dogs after single, intravenous administration of Alfaxan at a clinical dose. Pasloske K, Sauer B, Perkins N, Whittem T. J Vet Pharmacol Ther. 2009 Oct;32(5):510-3.